平成23年5月18日
会員 各位
社団法人 日本病院薬剤師会



「体位変換時の気管・気管切開チューブの偶発的な抜去」について



 今般、財団法人日本医療機能評価機構より平成23年5月付で、医療事故情報収集等事業 医療安全情報No.54「体位変換時の気管・気管切開チューブの偶発的な抜去」が別添のとおり報告されました。
 人工呼吸器を装着した患者の体位変換を行った際に、気管チューブまたは気管切開チューブが抜けた事例が23件報告されています。
 会員各位におかれましては、別添の医療安全情報No.54をご覧いただき、関係者に情報提供していただくとともに、周知していただきますようお願い申し上げます。













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