平成24年4月17日
会員 各位
一般社団法人 日本病院薬剤師会



「救急カートに配置された薬剤の取り違え」について


 今般、財団法人日本医療機能評価機構より平成24年4月付で、医療事故情報収集等事業 医療安全情報No.65「救急カートに配置された薬剤の取り違え」(別添)が報告されました。
 救急カートに配置された薬剤を取り出す際に、別の薬剤と取り違えた事例が3件報告されています(集計期間:2008年1月1日~2012年2月29日、第22回報告書 「個別のテーマの検討状況」(P101)に一部を掲載)。
 会員各位におかれましては、別添の医療安全情報No.65をご覧いただき、関係者に情報提供し、周知していただくとともに、救急カートに配置された薬剤の取り違えの再発防止につとめていただきますようお願い申し上げます。












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