平成25年2月21日
会員 各位
一般社団法人 日本病院薬剤師会



「輸液ポンプ等の流量と予定量の入力間違い」について


 今般、財団法人日本医療機能評価機構は、平成25年2月15日付で、医療事故情報収集等事業 医療安全情報No.75「輸液ポンプ等の流量と予定量の入力間違い」(別添)を報告しました。
 輸液ポンプ等の流量を設定する際、流量に予定量を入力したため、薬剤を過剰に投与した事例が3件報告されています(集計期間:2009年1月1日〜2012年12月31日)。
 なお、第7回報告書「個別のテーマの検討状況」(P84)に一部を掲載しています。
 会員各位におかれましては、別添の医療安全情報No.75をご覧いただき、関係者に情報提供して頂くとともに、周知していただき、再発防止につとめていただきますようお願い申し上げます。









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