平成25年10月15日
会員 各位
一般社団法人 日本病院薬剤師会



医療事故情報収集等事業「医療安全情報bW3」の提供について
[脳脊髄液ドレナージ回路を開放する際の誤り]



 日本医療機能評価機構は、平成25年10月15日付で、医療事故情報収集等事業「医療安全情報No.83」(別添)を報告しました。
 これは、医療事故情報収集等事業において収集した情報のうち、特に周知すべき情報を取りまとめたもので、今回は脳脊髄液ドレナージ回路を開放する際の誤り事例について情報提供したものです。

 会員各位におかれましては、別添の医療安全情報No83をご覧いただき、関係者に情報提供して頂くとともに、周知していただき、医療事故の再発防止につとめていただきますようお願い申し上げます。









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