平成26年7月22日
会員 各位
一般社団法人 日本病院薬剤師会



医療事故情報収集等事業「医療安全情報No.92」の提供について
[人工呼吸器の配管の接続忘れ]



 日本医療機能評価機構は、平成26年7月15日付で、医療事故情報収集等事業「医療安全情報No.92」(別添)を報告しました。
 これは、医療事故情報収集等事業において収集した情報のうち、特に周知すべき情報を取りまとめたもので、今回は「人工呼吸器の配管の接続忘れ」の事例について情報提供したものです。「医療ガス配管設備のアウトレットにホースアセンブリを接続していない人工呼吸器を装着したため、患者に影響があった」事例です。

 会員各位におかれましては、別添の医療安全情報No.92をご覧いただき、関係者に情報提供して頂くとともに、周知していただき、医療事故の再発防止につとめていただきますようお願い申し上げます。









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