平成28年12月22日
会員 各位

一般社団法人 日本病院薬剤師会



医療事故情報収集等事業「医療安全情報No.121」の提供について


 日本医療機能評価機構は、平成28年12月15日付で、医療事故情報収集等事業「医療安全情報No.121」(別添)を報告しました。
 これは、医療事故情報収集等事業において収集した情報のうち、特に周知すべき情報を取りまとめたもので、今回は「経鼻栄養チューブの誤挿入」の事例について情報提供したものです。「経鼻栄養チューブを誤って気道に挿入していたが、気泡音の聴取のみで胃内にチューブが入ったと判断し、栄養剤や内服薬を注入した」事例です。
 会員各位におかれましては、別添の医療安全情報No.121をご覧いただき、関係者に情報提供していただくとともに、周知していただき、医療事故の再発防止につとめていただきますようお願い申し上げます。










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