日本医療機能評価機構は、２０２１年５月１７日付で「医療事故情報収集等事業「医療安全情報No.１７４」の提供について」の報告を発出しました。
これは、医療事故情報収集等事業において収集した情報のうち、特に周知すべき情報を取りまとめたもので、インスリン投与後、経腸栄養剤のルートの未接続や開始忘れなどにより、患者が低血糖をきたした事例が６件報告されたことに伴い、主な事例を紹介したものです。
会員各位におかれましては、別添をご覧いただき関係者に情報提供するとともに、周知していただき、医療事故の再発防止に努めていただきますようお願いします。
