医薬品の安全管理に関する留意点について
（誤ったバーコード情報の表示）

　会員の皆様におかれましては、日頃より医薬品の安全管理にご尽力いただき、心より感謝申し上げます。
　今日の薬剤業務では、調剤支援システムや医療情報システムが広く用いられています。例えば、医薬品の取揃えの際に医薬品に表示されているバーコードをシステムでチェックする仕組み等を活用して、医療安全向上や業務効率化に役立てています。
　この度、医薬品の包装に、異なる医薬品のバーコードが表示されるという事例が報告されています。医薬品名や形状を目視で確認する場合には影響はありませんが、システムが判定する際に誤った結果を導き、重大な医療事故につながる可能性があります。また、システムはあくまで補助的なツールであり、最終的な確認責任はシステムを使用した医療者自身にあることを改めてご認識いただき、医療安全の確保として次に挙げるような点に留意されるようお願い申し上げます。

＊事例共有
バーコード認証機能のある調剤システム等の利用者には事例を共有し、システム等から発生するアラートを無視せず、再度、目視確認するよう周知することが必要です。

＊薬剤の特定
ロット番号等により対象となる薬剤を特定する仕組みがある場合には、それらを活用し、対象薬の有無を確認して影響範囲を最小化する取り組みが重要です。

（参考）

第一三共株式会社「エフィエント錠3.75㎎PTPシート印字不具合に関するお詫びとお知らせ」

第一三共株式会社「エフィエント錠3.75㎎PTPシート印字不具合に関する追加のご連絡（補足資料）」

日本病院薬剤師会医療情報システム小委員会，医薬品の安全使用のための業務手順書作成マニュアル「第 23 章医薬品関連の情報システムの利用」に関する解説，2022年6月10日

医薬品の安全管理に関する留意点について（誤ったバーコード情報の表示）

医薬品の安全管理に関する留意点について
（誤ったバーコード情報の表示）